Oliver Sartor博士对于时间不多的患者提出了一个挑衅性的问题。

大多数人死于前列腺癌。他们尝试过各种标准治疗，但无济于事。新型免疫治疗药物可以解决几种类型的癌症奇迹，但这种药物并不适用于此类药物。

尽管如此，杜兰医学院肿瘤学助理院长Sartor博士要求提供一个外交版本：你想在死前尝试免疫治疗药物吗?

这种药物帮助的机会很小 - 但不是零。“根据绝望的肿瘤学规则，你参与的是一种不同于理性指导思想的肿瘤学，”萨托博士说。

免疫疗法的前景使癌症专家陷入了一个难题。当药物起作用时，癌症似乎可能在一夜之间消失。但对于哪些患者可能从中受益以及从哪些药物中获益尚不清楚。

一些肿瘤学家选择不提及对垂死病人的免疫疗法，认为科学家首先必须收集关于益处和缺陷的严格证据，并且在临床试验之外通过实验治疗患者是危险的事情。

但其他人，如Sartor博士，正在向一些终端患者提供药物作为骰子。如果患者正在死亡并且药物有助于远程机会，那么为什么不呢?

“免疫疗法是一个特别细微的问题，”印第安纳大学医学院的伦理学家和肿瘤学家Paul Helft博士说。

在所有证据出现之前，癌症医生都非常清楚治疗患者的陷阱。

许多人仍然对20世纪80年代和90年代爆发的惨败感到不寒而栗，当时医生开始给女性接受极高剂量化疗和放射治疗的女性更多必须更好的理论。医生没有系统地收集数据;相反，他们报告了患者轶事声称成功。

然后一项临床试验发现，这种治疗方法比传统治疗方法差得多 - 当用高剂量治疗时癌症仍然致命，并且该方案本身会杀死或致残女性。

但免疫疗法就像从未见过的癌症治疗一样。无论一个人有什么样的肿瘤，它都可以起作用。重要的是培养免疫系统，将肿瘤视为外来入侵者。

肿瘤具有突变，可以用怪异的蛋白质来研究它们。免疫系统的白细胞试图攻击，但被肿瘤产生的分子屏蔽排斥。这种新药可以使白细胞刺穿这种屏障并破坏肿瘤。

上周又带来了这种方法令人惊讶的力量的又一个例子。研究人员在一项临床试验中报告说，当加入免疫疗法时，通常只接受化疗的肺癌患者寿命更长。

但这些药物价格过高。如果每三周使用一次，Sartor博士经常使用的费用为每剂9,000美元，如果每两周使用一次，则为7,000美元。通常，他和其他医生说服患者的保险公司付钱。如果失败，有时制造商将免费提供药物。

免疫疗法药物可能会产生严重的副作用，甚至可能导致死亡。一旦免疫系统被激活，它可能会攻击正常组织和肿瘤。结果可能是肠道中的洞，肝功能衰竭，可导致瘫痪的神经损伤，严重的皮疹和眼部问题，以及垂体，肾上腺或甲状腺的问题。治疗期间或治疗结束后可能出现副作用。

然而，对于大多数患者，没有副作用或只有轻微的副作用。这使得向垂死的患者提供免疫治疗药物不同于尝试严格的实验化疗或强烈辐射治疗。

如果免疫治疗药物有所帮助，问题是提前决定。医生检查生物标志物，化学信号，如免疫系统试图攻击时产生的蛋白质。但它们不是很可靠。

美国临床肿瘤学会高级副总裁兼首席医疗官Richard Schilsky博士说：“阳性生物标志物并不能保证患者受益，而阴性生物标志物并不意味着患者不会受益。”“你没有坚实的生物学可持续发展。”

几年前在医学会议上描述的这个问题导致Sartor博士开始为垂死病人提供免疫疗法。

“我在想，'我的上帝，这些用于推动临床决策的测试并不值得一试，'”他说。“这是人们在这里的生活。我们正在玩最高赌注。”

“对于某些人来说，就像宾果游戏一样，你给他们药物，他们有持久和积极的好处，”他补充说。“当我们的知识不足以告知我们的决策时，那么我们就会遇到道德难题。”

出于好奇，Sartor博士通过电子邮件向八位着名的前列腺癌专家发送电子邮件，询问他们是否也向患者提供免疫治疗药物。

五人表示，他们提供各种附带条件，提供的评论如下：“如果我是一名患者，我希望我的医生能做好一切。”

杜克大学的丹尼尔乔治博士表示，他不会为每一位死于前列腺癌的人提供免疫疗法。但是，他说，“对于那些想要尽一切努力的患者，这是我们尝试检查点抑制剂的群体”，这是一种免疫疗法。

对于其他人 - 他患有转移性前列腺癌的大多数患者 - 他没有提到免疫疗法。

“我们必须在希望与现实之间取得平衡，”他说。“我们与患者进行的最困难的对话是，当我们不得不告诉他们更多的治疗实际上比癌症更能伤害他们。”

耶鲁大学前列腺癌专家Daniel Petrylak博士表示，他倾向于只为那些肿瘤具有遗传标记表明免疫系统试图发作的罕见患者提供免疫治疗 - 他已经批准了前列腺癌的适应症，他指出。但是这种策略为他提供了对其他癌症患者服用这些药物的理由。

他在接受采访时说，由于有可能产生戏剧性的长期反应，“你怎么能道德地否认患者呢?”

在波士顿的Dana-Farber癌症研究所，克里斯托弗斯威尼博士说，当患者有一个预测可能的反应的遗传标记时，他请求一家保险公司获得一种免疫治疗药物 - 这一指标即使现在还没有临床试验证明它将 - 并且足够强大以耐受治疗。

但是，如果这些条件不适用，通常情况下，Sweeney博士只有在可以作为临床试验的一部分时才能将药物给予患者，从中可以从他们的经验中学到一些东西。

如果患者没有临床试验?“我基本上说我没有任何批准的治疗方法，”斯威尼博士说。“这是事实 - 大多数患者都没有从这些药物中获益。”

他告诉患者，仅仅因为他没有更多的药物可以给予，并不意味着他已经放弃了它们。支持性护理可以使患者更舒适，甚至延长他们的生命。

萨托博士不同意这种方法。“我希望每位患者都能参加临床试验，”他说。“但这是否意味着我不应该尝试，因为我没有试用?”

Sartor博士接受免疫治疗的首批患者之一是George Villere，一位住在新奥尔良的退休投资顾问。

Villere先生患有膀胱癌并尝试过化疗。它没有用，所以Sartor博士告诉Villere先生，他已经用完了传统的选择，并询问他是否想尝试免疫疗法。当时，这些药物尚未被批准用于治疗膀胱癌。

Villere先生和他的妻子Fran Villere对此深思熟虑，问自己，如果他们不尝试，他们是否会后悔。“我以为我们会这样，”维勒夫人在接受采访时回忆道。

他们的保险同意支付，Villere先生服用该药几个月。尽管如此，他于2016年11月15日去世，享年72岁。

“他没有任何副作用，”维勒夫人说。“但这种药并不是一件可恶的事。”

然后是67岁的克拉克·格丁，他住在密西西比州的海洋温泉。他患有转移性前列腺癌，“一副不好的卡片，”他在接受采访时说。

Sartor博士尝试了常规治疗方法，但他们并没有为Gordin先生工作。最后，医生建议进行免疫治疗。

Gordin先生的保险公司拒绝了。但后来分析他的肿瘤的实验室发现它犯了一个错误。

Gordin先生有可能对免疫疗法做出回应，因为他有一种罕见的突变。所以他的保险公司同意付款。

服用这些药物后，Gordin先生的PSA水平 - 癌症存在的指标 - 立即下降到接近零。

“每当我想到它时，我的心就会停止，”萨托博士说。“生活有时会挂在一条细线上。”